Diagram Ishikawy (diagram rybiej ości, diagram przyczynowo-skutkowy) to technika porządkowania potencjalnych przyczyn problemu. Problem zapisuje się w „głowie ryby", a od kręgosłupa odchodzą „ości" - kategorie przyczyn. W produkcji klasycznie 5M+E (człowiek, maszyna, materiał, metoda, pomiar, środowisko); w usługach i IT wygodniejszy bywa zestaw: ludzie, proces, systemy, dane, otoczenie.
Analityk sięga po Ishikawę na warsztatach analizy przyczyn źródłowych (root cause analysis), zwykle w parze z techniką 5 Why: diagram rozpina szerokość poszukiwań (żeby nie utknąć w pierwszej hipotezie), a 5 Why daje głębokość (drążenie każdej gałęzi do przyczyny źródłowej). Bez takiej struktury warsztat o przyczynach problemu zamienia się w licytację, czyja teoria głośniejsza.
Przykład z MediFlow, problem w głowie ryby: „23% umówionych wizyt się nie odbywa". Ości po warsztacie z rejestratorkami i lekarzami - Ludzie: pacjenci zapominają o wizytach umawianych z wyprzedzeniem; Proces: nikt nie potwierdza wizyt przed terminem, odwołanie wymaga dodzwonienia się; Systemy: rejestracja nie wysyła przypomnień, brak prostego kanału odwołania; Otoczenie: terminy odległe o 3+ tygodnie - potrzeba mija, zanim przyjdzie wizyta. Z pięciu głównych hipotez analiza danych potwierdziła dwie (brak przypomnień, odległe terminy) - i to one trafiły do projektu jako wymagania na przypomnienia SMS z linkiem do odwołania.
I to jest najczęstsza pułapka: diagram zbiera hipotezy, nie dowody. Warsztat bez późniejszej weryfikacji danymi produkuje ładny rysunek pełen przekonań. Druga pomyłka: zostawianie na ościach samych kategorii („ludzie", „systemy") - kategoria niczego nie wyjaśnia, przyczyna ma być konkretnym, sprawdzalnym zdaniem.
Pojęcia powiązane: 5 Why, root cause analysis, analiza Pareto, burza mózgów.